Вопрос-ответ
       Словарь терминов
       Мифы и реальность
       Консультация

Сопоставление двух техник немедленной нагрузки с позиции экономической рентабельности.

Ретроспективная оценка 180 последовательно установленных имплантатов.
  Введение.
   В связи с усилением конкуренции в сфере стоматологии и зубной имплантологии, практикующим врачам следует обратить пристальное внимание на стоимость предлагаемых ими терапевтических процедур. Сегодня пациенты не только интересуются мнением других специалистов, но и независимо рассматривают иные предложения. Если в прошлом пациент заплатил высокую цену за лечение, это не делает ему чести, а скорее свидетельствует о принятии неинформированного решения. Таким образом, условия, в которых стоматологи осуществляют продажу своих товаров и услуг, серьезно изменились. 

   На сегодняшний день лишь небольшое количество терапевтических техник может быть реализовано в протоколе немедленной нагрузки. Одна из них – «направленное внедрение имплантатов» с немедленной или отложенной на короткое время установкой протеза. Вторая, новейшая техника предполагает фиксацию базальных и латеральных имплантатов в кортикальной пластинке с их немедленной нагрузкой несъемным зубным протезом.


  В этом ретроспективном исследовании представлены данные по имплантологическому лечению, осуществленному в швейцарском стоматологическом центре. Сопоставлены затраты, доходы и финансовый риск процедур. Мы подсчитали стоимость товаров и услуг (шаблонов, материалов, имплантатов, готовых протезов), необходимых для реализации обеих техник, и определим средние затраты на изготовление металлопластмассовых протезов в лаборатории клиники. Кроме того, нами выполнен сравнительный анализ внутренних расходов, например, времени эксплуатации операционной и работы помощников (в расчете на один имплантат). В течение промежутка времени, прошедшего с момента внедрения устройств (9-12 месяцев), отторжений в обеих группах не наблюдалось.   

 Материалы и методы.

   В нашей клинике, предлагающей все виды стоматологических услуг, за исключением ортодонтии, за последние три месяца 2008 года было установлено 180 имплантатов. В работе принимали участие две группы имплантологов. В первую вошли два стоматолога, обученные технике NobelGuide®*. Оба специалиста обладали продолжительным опытом практического применения этой методики. Вторая группа состояла из одного профессионального имплантолога BOI®/TOI® и стоматолога, обученного немедленной установке мостов в соответствие с требованиями данной техники.

   Все пациенты, обратившиеся в клинику для прохождения лечения, были диагностированы специалистами из обеих групп. Если врачи, использующие технику NobelGuide®, видели возможность реализации протокола немедленной нагрузки без аугментации костных тканей, то они же и занимались лечением пациента. В остальных случаях – даже при сильной атрофии кости челюсти – больных направляли во вторую группу (имплантолог BOI®/TOI® и протезист). Таким образом, никому из пациентов не было отказано в лечении. Всем больным в течение не более чем 72 часов (3 дней) после начала лечения были установлены несъемные мосты. Аугментации (наращивания) костных тканей при этом не производились. Специалисты из второй группы использовали три различных вида имплантатов. При отсутствии вертикальной кости, а также костных тканей в регионах клыков обеих челюстей применялись латеральные имплантаты  BOI®/TOI®. Если высота кости была достаточной, но до внедрения имплантатов осуществлялось удаление зубов, использовались базальные имплантаты BCS®/GBC®. При условии наличия достаточной высоты кости и заживания лунок применяли имплантаты компрессионного типа KOS®/GCS®. Минимальный диаметр KOS®/GCS® составлял 3,0 мм, BCS®/GBC® - 2 мм (центральная часть) и 3,5 мм (нити резьбы). Имплантаты BOI®/TOI® были оснащены базисными пластинками размерами 7-33 мм, при этом диаметр вертикального штифта составлял 1,9х2,3 мм.

   В случае применения техники NobelGuide® правильность положение имплантатов контролировалось с помощью панорамных рентгенограмм непосредственно после внедрения устройств. Специалисты второй группы осуществляли контроль только в ходе предварительной примерки, так как правильное положение имплантата определялось визуально в процессе операции. Имплантаты, замещающие одиночный отсутствующий зуб, исключены из данного исследования. Это связано с тем, что их, как правило, не устанавливают в протоколе немедленной нагрузки.

   Что касается стоимости лечения (включая время планирования, которое не было учтено в данных расчетах), то в первой группе этот показатель достигал в среднем 460 CHF*** за установку одного имплантата. Счета второй группы специалистов (имплантологов BOI®/TOI®) составили только 360 CHF за хирургическую установку одного устройства. Лечение всех пациентов завершилось достижением общей терапевтической задачи: установкой несъемных зубов в обеих челюстях от 1-ого моляра на левой стороне до 1-ого моляра на правой стороне.

 Результаты.

   Результаты представлены в таблице 1 (для всех имплантатов) и на диаграмме 1 (в расчете на 43 имплантата, установленных каждой группой специалистов, для простоты сопоставления).
Врачи из первой группы, используя технологию NobelGuide®, смогли установить 43 из 180 возможных имплантатов. Без технологии BOI®/TOI® всем прочим пациентам либо отказали бы в лечении вообще («У вас недостаточно кости»), либо предложили бы пройти аугментацию кости, расщепление кости и другие процедуры. Требование относительно простого лечения в протоколе немедленной нагрузки осталось бы неудовлетворенным. Общая сумма прибыли после завершения хирургического этапа лечения (на 43 имплантата в каждой группе), включая протезирование, но без учета его стоимости, в первой группе составила 7996 CHF, во второй – 9266 CHF.

 Обсуждение.

 1. Аспекты согласия на лечение клинического случая.

   Техника, использованная первой группой специалистов, характеризуется производителем как простая и надежная. Действительно, стоматологи установили большую часть имплантатов в течение первых 72 часов, в основном после корректировочных работ, выполненных в лаборатории при клинике.

   Профессионалы из второй группы сделали снимки непосредственно после операции. На следующий день провели примерку с помощью металлических макетов. Все протезные устройства были установлены не позднее, чем спустя 3дней после операции.

   Результаты исследования показали, что техника NobelGuide® применима к поразительно небольшому числу клинических случаев. Это объясняется в основном малым горизонтальным (!) и вертикальным размером кости: многие альвеолярные гребни являются недостаточно широкими для внедрения даже самых узких имплантатов, представленных в данной системе. Специалисты из второй группы разрешили эту проблему путем использования узких цельных имплантатов KOS®/GCS® и BCS®/GBC®. Кроме того, они применили базальные имплантаты с большим диаметром базисных латеральных пластинок.

   Еще одной распространенной причиной неудач первой техники является отсутствие кости в дистальном (жевательных зубов) отделе верхней челюсти. В первой группе установить имплантаты в этом регионе не смогли (ни в одном из случаев, хотя это было возможно).

   Имплантологи из второй группы внедрили и обеспечили кортикальную фиксацию имплантатов BOI®/TOI® и BCS®/GBC® во всех клинических случаях, или же использовали оба типа устройств в комбинации друг с другом.

   Специалисты из второй группы успешно обслужили всех пациентов, что позволило клинике заработать дополнительные деньги, а пациентам уйти с собственными зубами. Благодаря 40 480 CHF общая сумма прибыли возросла до 51 110 CHF, по сравнению с 10 630 CHF, полученными первой командой. Практики NobelGuide® могли бы осуществить лечение пациентов в ходе многоэтапной процедуры, предполагающей проведение аугментации. Пациенты, после того, как их проинформировали о возможности прохождения у второй группой стоматологов одноэтапной процедуры без наращивания костных тканей, отказались от первого варианта.

 2. Финансовая сторона вопроса с позиции клиники.

   Помимо того, что специалисты из второй команды смогли предоставить лечение большему числу пациентов, в результате чего продажи возросли на 480%, их работа также способствовала увеличению доходов клиники (таблица 1). Доходы клиники в расчете на час работы второй группы в операционной комнате составили 1226,65 CHF (для сравнения – в случае первой группы данная сумма равнялась 319,70 CHF). Эти данные свидетельствуют о более высоком потенциале заработка второй группы специалистов, применяющих концепцию BOI®/TOI®/BCS®/GBC®/KOS®/GCS®.

Группа 1
(Техника NobelGuide®)

Группа 2
(Базальная 4D-имплантация BOI®/TOI®/BCS®/GBC®/KOS®/GCS®)

Общее число внедренных
имплантатов, шт.

43 137

Продолжительность
эксплуатации операционной
комнаты, час

33,25 33

Продолжительность
эксплуатации операционной
комнаты в расчете на один
имплантат, час

0,77 0,24

EAE клиники, CHF

10630,00

40 480,00

EAE/имплантат для
клиники, CHF

247,20

295,45

Доходы за вычетом
зарплаты докторов, общие, CHF

6050,00

27 820,00

Доходы клиники в расчете
на час операции, CHF

319,70

1226,65

Таблица 1: Финансовый результат лечения для докторов и клиники при последовательной установке 180 имплантатов. EAE= Доходы клиники после завершения лечения.

 

  3. Аспекты долгосрочной финансовой ответственности.

   В случае корректировочного вмешательства, выполняемого по полной или частичной гарантии, нередко приходится повторно запускать весь механизм планирования и установки имплантатов. Диаграмма 1 показывает, что первой группе, вероятно, придется вновь затратить 1334,90 CHF для замещения одного имплантата, в то время как вторая группа профессионалов расходует в среднем только 355 CHF на каждый имплантат, требующий замены.

   Тем не менее, при этом не учитывается, что сумма расходов может измениться, если при потере одного имплантата возникает потребность в изготовлении нового моста.
Другими словами: зеленые столбцы отображают суммы, которые предположительно расходуются клиникой или ее владельцами, в то время как коричневые столбики – это суммы долгосрочной ответственности, накапливаемые на протяжении многих лет. Сюда не включены дополнительные риски и расходы, возникающие вследствие кратерообразной рарефикации кости в ходе корректировочного вмешательства, когда используются шероховатые имплантаты с большим диаметром тел (как в системе NobelGuide®).

 diagram

Диаграмма 1. Соотношение расходов, оплаченных пациентами, в том числе на услуги зубной лаборатории, при установке 43 имплантатов (включая ортопедические конструкции, состоящие из металлокерамического моста с акриловыми зубами). EAE= Доходы клиники после завершения лечения. Зарплата докторов здесь не указана. Левые столбцы: группа 1, правые столбцы: группа 2. Отметим, что крупные суммы издержек, отраженные в коричневых столбцах, накапливались как скрытый риск на протяжении многих лет, при этом прибыль расходовалась.

  4. Аспекты косвенных издержек лечения.

   При наличии достаточной высоты и ширины кости, первая группа специалистов устанавливает имплантаты трансгингивальным методом. При попытке лечения во всех прочих случаях им пришлось бы откидывать лоскуты, применять аугментации кости или значительно уменьшать вертикальный размер кости для достижения ее достаточной ширины. Тем не менее, врачи из второй группы осуществили лечение нескольких пациентов, получивших отказ в первой группе, без откидывания лоскута. В целом имплантологи BOI®/TOI® использовали 61 базальный винтовой имплантат BCS®, 39 имплантатов BOI®/TOI® и 37 KOS®/GCS®.

  Заключение.

   Технология NobelGuide® является чрезвычайно прибыльной для компании NobelBiocare® с точки зрения продаж в расчете на имплантат. Так как все расходы, естественно, оплачиваются пациентом, то в том случае, если врач намеревается заработать идентичную сумму денег за лечение, что и имплантолог BOI®/TOI®, стоимость терапии может возрасти более чем в два раза. В соответствие с нашими подсчетами, производитель зарабатывает на имплантате значительно больше, чем врач.

   Врачи, не располагающие возможностью применения технологии BOI®/TOI®, отказывают в лечении до 76% пациентов, или же подвергают их потенциально рискованным и дорогостоящим процедурам по наращиванию костных тканей, которые не совместимы с протоколом немедленной нагрузки.

   С другой стороны, если пациент проходит лечение у имплантологов BOI®/TOI®, стоимость терапии существенно снижается, практически во всех случаях возможна немедленная установка имплантатов, а от процедур по аугментации можно отказаться. За исключением имплантатов, замещающих одиночный зуб, которые были исключены в обеих группах, лечение с использованием технологии BOI®/TOI® во всех случаях осуществлялось в протоколе немедленной нагрузки.

   При идентичном клиническом результате обеих концепций, технология NobelGuide® сопряжена с обширными клиническими, финансовыми и экономическими недостатками как для пациентов, так и для клиники, а также лечащих стоматологов.

   Со всех точек зрения технология BOI®/TOI®, примененная второй группой специалистов, является предпочтительным методом лечения.

 

Профессор, доктор медицинских наук Стефан Идэ, Швейцария

 

    *   NobelBiocare, NobelGuide являются зарегистрированными торговыми марками NobelBiocareAG.
  **   KOS/GCS, BCS/GBC, BOITOIявляются зарегистрированными торговыми марками Dr. IhdeDentalAG.
***   CHF – Швейцарский франк.

 

International Implant Foundation
 Leopoldstrasse 116
 DE-80802 München
www.implant-directions.info
Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript