Вопрос-ответ
       Словарь терминов
       Мифы и реальность
       Консультация

Интервью с Dr. Thomas Fabritius.

Малоинвазивные процедуры и немедленная нагрузка.

dr thomas fabritiusОпыт применения одноэтапных имплантатов KOS/GCS в клинической практике.
   В стоматологической клинике Докторов Фабрициуса и Фабрициуса, Мандера и Грюнера различные системы дентальных имплантатов с немедленной нагрузкой применяются на протяжении вот уже более 10 лет. В данной статье описан опыт докторов в трансгингивальной установке одноэтапных компрессионных винтовых имплантатов KOS/GCS производства компании Dr. IhdeDentalAG.
   Современные подходы в имплантологии предусматривают проведение малоинвазивных хирургических операций, к примеру, трансгингивальную установку имплантатов без дополнительной аугментации костных тканей, а также немедленную нагрузку имплантатов и установку ортопедической конструкции.

 За последние годы мы достигли определенных успехов в повышении приверженности наших пациентов к лечению за счет сокращения числа процедур. Как правило, методом выбора является установка безопасной постоянной ортопедической конструкции с опорой на имплантаты. Строго придерживаясь определения термина «минимальная инвазивность», мы стремимся проводить хирургические операции с минимальным травматизмом для пациента. К таким операциям относится трансгингивальная установка имплантатов – с отказом от аугментации костных тканей во всех случаях, когда это возможно, а также немедленная нагрузка имплантатов подходящей ортопедической конструкцией.
   В соответствии с определением, данным Бранемарком и его коллегами, немедленная реставрация обозначает функциональную нагрузку непосредственно после установки имплантатов. Согласно Альбректссону и Сеннерби, чтобы показать согласованность различных исследований, под немедленной нагрузкой понимается функциональная нагрузка имплантатов на протяжении первых двух недель после операции. Именно эту цель мы и преследуем. Имплантаты нагружаются временной конструкцией в протоколе немедленной нагрузки. Постоянные конструкции устанавливаются на 3-14 день после операции.

 Помимо классических двухэтапных систем, мы также используем различные типы имплантатов и систем имплантатов, допускающих немедленную нагрузку. Это позволяет нам сравнивать малоинвазивные процедуры установки одноэтапных имплантатов в протоколе немедленной нагрузки. В ходе недавних исследований Шлифейка были получены результаты, сопоставимые с данными нашего клинического исследования. На сегодняшний день прогнозируемый срок службы имплантатов, установленных в протоколе немедленной нагрузки, предсказуем и сопоставим с прогнозом для имплантатов, внедренных традиционным способом, при условии современного уровня проведения процедур.
   Ранний успех имплантатов, устанавливаемых в протоколе немедленной нагрузки, объясняется недавним изучением процессов ремоделирования костных тканей и остеоинтеграции, которые были подробно описаны, например, Мартином и Бёрром. Протокол немедленной нагрузки можно также обосновать с физиологической точки зрения. Процессы ремоделирования, протекающие в кости, требуют либо немедленной нагрузки имплантата, либо фазы заживания без каких-либо вмешательств продолжительностью несколько месяцев. Именно на этом фоне необходимо оценивать полученные нами высокие коэффициенты успешности применения имплантатов в протоколе немедленной нагрузки. Нагрузка имплантатов вне этих временных рамок увеличивает риск отторжения имплантата, даже при наличии костных тканей надлежащего качества.

Опыт применения протокола немедленной нагрузки и реставрации в клинической практике.
   С тех пор, как имплантаты KOS/GCS производства компании Dr. IhdeDental AG впервые появились в 1996 году, в нашей практике были установлено трансгингивальным методом и в протоколе немедленной нагрузки более 2500 имплантатов KOS/GCS. Имплантат KOS/GCS представляет собой одноэтапный компрессионный винтовой имплантат минимальной инвазивности, который позволяет фиксировать как несъемные, так и съемные протезы. За последние десять лет при помощи данных имплантатов выполнялись как простые, так и масштабные реконструкции. В зависимости от состояния полости рта, внедрялось до 12 имплантатов в одну челюсть. В большинстве случаев на них фиксировались несъемные коронки или мостовидные протезы. Было также несколько случаев комбинированных реставраций.
   Имплантаты KOS/GCS минимальной инвазивности позволяют оптимально использовать имеющиеся костные ткани, при этом аугментация в большинстве случаев становится излишней. Критические образования, такие, как верхнечелюстная пазуха или нижнечелюстной нерв, остаются интактными, так как данные имплантаты внедряются под наклоном, в обход указанных структур. Имплантаты с заранее согнутыми головками (15° и 25°) обеспечивают безопасную и простую имплантацию, особенно в регионе бугристости или при необходимости «обойти»верхнечелюстную пазуху (Рис.1). Если установка имплантатов возможна только в интрафораминальном регионе без аугментации костных тканей, техника наклонного внедрения позволяет создать значительно большие области опоры, а, следовательно, установить несъемные конструкции, содержащие до 12 единиц, даже на челюсти с минимальным количеством пригодной к имплантации кости. Гибкие винты представляют собой простой метод придания параллельности абатментам имплантатов сразу после имплантации.

 Рис. 1 Наклонное внедрение угловых имплантатов (15° или 25°) обеспечивает безопасность имплантации, особенно в области бугристости и верхнечелюстной пазухи. Рис. 2 Контрольная рентгенограмма, сделанная после пилотного сверления. В ложе имплантатов для единичных реставраций на месте зубов 16 и 26 вставлены маленькие измерительные штифты. Рис. 3 Препарирование ложа имплантата при помощи сверлDos. Данное ложе предназначено для имплантата, показанного на рис. 7-9.  Рис. 4 Механическое внедрение конического имплантата с заранее заданным вращающим моментом.  Рис. 5 Два имплантата (техника двух корней) был установлены на месте зуба 16.  Рис. 6 Вид зуба 16 со стороны буккальной поверхности.

Тот факт, что имплантаты, устанавливаемые в протоколе немедленной нагрузки, могут быть успешно внедрены в интрафораминальной области, был описан много лет назад Ледерманном и его коллегами (с использованием других систем имплантатов).

Операция минимальной инвазивности.
Помимо клинического обследования и пальпации, для планирования обычно достаточно панорамной рентенограммы со средством измерения. Как правило, откидывание лоскута не требуется, как и пункция слизистой оболочки. Вместо этого применяется техника предварительного сверления, что гарантирует минимальный травматизм тканей слизистой оболочки. Затем делается диагностическая рентгенограмма, при этом в предварительно высверленные каналы помещаются небольшие измерительные штифты (Рис. 2). Так как первое сверление сопряжено с минимальным местным повреждением кости, можно легко выбрать другую ось или длину имплантата в том же регионе путем высверливания второго пилотного отверстия. Достаточно сделать поверхностную местную анестезию; по сравнению с традиционными операциями, не возникает необходимости в использовании сосудосуживающих препаратов. Это значительно снижает риск возможного неосторожного лечения пациентов с недиагностированным заболеванием крови. Также устраняется риск послеоперационного кровотечения, так как причиняемая травма является минимальной. Сразу после операции делается окончательный слепок.
После поэтапной подготовки ложа имплантата с помощью подходящего сверла Dos (Рис.3), ложе дополнительно расширяется и уплотняется при использовании расширяющих кость винтов KDS. Расширяющие винты KDS подбираются в соответствие с длиной имплантата и вкручиваются с вращающим моментом между 30-50 Нсм. Данный процесс ведет к внутреннему расширению костных тканей. В качестве альтернативы, кость можно также расширить с помощью хирургического мотора и подходящих инструментов, которые также могут использоваться для завинчивания конического имплантата (Рис.4). Таким способом обычно достигается первичная стабильность (Рис. 5-8).

  Рис. 7 Зуб 26, где горизонтальный аспект дефекта был меньше по сравнению с зубом 16, реставрировался классическим способом, с помощью одного имплантата.  Рис. 8 Вид зуба 26 со стороны буккальной поверхности.  . 9 Клиническая ситуация с тремя имплантатами после малоинвазивной трансгингивальной установки имплантата до снятия слепка.  Рис. 10 В третьем случае пациенту с одним зубом был установлен 21 имплантат KOS в ходе одной процедуры.  Рис. Исходное состояние зуба 24 до его удаления.  Рис. 12 Немедленная установка имплантата после удаления зуба; в лунке находится средство измерения, внедренное для контрольной рентгенограммы.

    При немедленной нагрузке имплантатов KOS/GCS конечный момент вращения должен превышать 30 Нсм. Абатменты присоединять необязательно, так как квадратные штифты над полированными шейками имплантатов выполняют функцию абатментов (Рис.9); их также можно скорректировать или подшлифовать, как того требует ситуация. При установке нескольких имплантатов обязательно шинирование (Рис. 5 и 10). Шинирование позволяет осуществить немедленную установку временной конструкции, а, следовательно, и «тренировку» кости за счет функциональной нагрузки. Сразу после малоинвазивного трансгингивального внедрения имплантатов можно сделать слепок.
   При реставрации единичных зубов рекомендуется соблюдать осторожность. Необходимо избегать избыточных сил сдвига и перегрузки. Вращающий момент при внедрении имплантатов на месте единичного зуба должен превышать 30 Нсм. При условии надлежащего шинирования, можно установить имплантаты с немедленной нагрузкой сразу после удаления зуба (Рис. 11-13). Неблагоприятные нагрузки в пограничных ситуациях увеличивают риск отторжения имплантата, поэтому их следует избегать.
   Имплантаты с шариковыми аттачменами (также входят в линейку KOS/GCS), например, имплантаты, используемые для фиксации полных протезов нижней челюсти, требуют тщательного осмотра на предмет достижения первичной стабильности и момента вращения при внедрении, прежде чем принять решение о возможности немедленной нагрузки. В таких случаях для шинирования имплантатов и распределения сил используется балка Долдера, обеспечивая большую защиту от неравномерности нагрузки или перегрузки (Рис. 14-15).
   Наш положительный опыт подтверждает, что имплантаты KOS/GCS можно безопасно использовать для решения как простых (Рис. 7), так и сложных случаев (Рис. 10). Первичная стабильность, достигаемая за счет компрессии и шинирования нескольких имплантатов, гарантирует хорошие долгосрочные результаты. Обязательным правилом является цементирование супраконструкции как к имплантатам, так и к настоящим зубам. Коэффициент успешности сопоставим с аналогичным показателем для двухэтапных систем. Тем не менее, проблемы, связанные с мягкими тканями и пограничной бело-розовой эстетикой, могут потребовать агументации костных тканей, и именно здесь у двухэтапных систем есть возможность продемонстрировать свои преимущества.

 Рис. 13. Спустя три месяца. Отчетливо видна оппозиция новых костных тканей и временная опора, создаваемая примыкающими зубами при использовании маленьких крылоподобныхудлинителей.     Рис. 14 и 15 Вадентичной нижней челюсти для шинирования имплантатов и распределения сил применяется балка Долдера, обеспечивая более высокую степень защиты от неравномерности нагрузки или перегрузки.

    Система KOS/GCS пользуется большой популярностью у наших пациентов: непродолжительная терапия, малое количество визитов до установки постоянной конструкции и сравнительно низкая стоимость - это именно то, в чем все больше нуждаются и к чему все больше стремятся пациенты. Немедленная нагрузка и реконструкция в сочетании с минимальным травматизмом оценивается пациентами как практически безболезненное, комфортное лечение – если говорить кратко, то пациенты полностью удовлетворены. Наш клинический опыт показывает, что имплантации с минимальной степенью инвазивности позволяют достичь успешных результатов на долгосрочном этапе.
                                                          

Доктор Томас Фабрициус, Германия

International Implant Foundation
 Leopoldstrasse 116
 DE-80802 München
www.implant-directions.info
Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript